Применение аппаратов для неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ)

При развитии первых признаков острой дыхательной недостаточности (ОДН) начать оксигенотерапию через маску или носовые катетеры. Оптимальным уровнем эффективности кислородотерапии является повышение сатурации кислорода выше 90%, или наличие эффекта заметного и стойкого роста этого показателя. При этом нижний порог не должен быть ниже 55-60 мм рт. ст.

При отсутствии эффекта от первичной респираторной терапии — оксигенотерапии, целесообразно решить вопрос о применении искусственной вентиляции легких (ИВЛ). При выборе ИВЛ, начальной тактикой допустимо использовать неинвазивную вентиляцию легких по общепринятым правилам и методикам.

Возможно начало респираторной поддержки у пациентов с ОРДС при помощи неинвазивной вентиляции при сохранении сознания, контакта с пациентом, индексе PaO2/FiO2 более 150 мм рт. ст., стабильной гемодинамике (см. клинические рекомендации ФАР «Применение неинвазивной вентиляции легких»). При низкой эффективности и/или плохой переносимости неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ), альтернативной НИВЛ также может служить высокоскоростной назальный поток.

Показания к неинвазивной вентиляции:

• тахипноэ (более 25 движений в минуту для взрослых), не исчезает после снижения температуры тела;
• PaO2 <60 мм рт. ст. либо PaO2/FiO2 <300;
• PaCO2 >45 мм рт. ст.;
• pH <7,35;
• Vt <4 мл/кг (дыхательный объем (мл)/масса тела (кг) пациента);
• SpO2 <92%;

Абсолютные противопоказания к проведению НИВЛ: выраженная энцефалопатия, отсутствие сознания; аномалии и деформации лицевого скелета, препятствующие наложению маски.

При неэффективности неинвазивной вентиляции — гипоксемии, метаболическом ацидозе или отсутствии увеличения индекса PaO2/FiO2 в течение 2 часов, высокой работе дыхания (десинхронизация с респиратором, участие вспомогательных мышц, «провалы» во время триггирования вдоха на кривой «давление-время»), показана интубация трахеи.

При наличии показаний начало «инвазивной» ИВЛ необходимо осуществлять безотлагательно (частота дыхания более 35 в 1 мин, нарушение сознания, снижение РаО2 менее 60 мм рт. ст. или снижение SpО2 <90% на фоне инсуффляции кислорода. При этом следует иметь в виду, что прогрессирование дыхательной недостаточности может происходить чрезвычайно быстро.

Стратегическая цель респираторной поддержки заключается в обеспечении адекватного газообмена и минимизации потенциального ятрогенного повреждения лёгких.

Показания к ИВЛ:

• неэффективность проведения неинвазивной вентиляции легких;
• невозможность проведения неинвазивной вентиляции легких (остановка дыхания, нарушение сознания, психики пациента);
• нарастающая одышка, тахипноэ (более 35 движений в минуту) — не исчезает после снижения температуры тела;
• PaO2 <60 мм рт. ст. либо PaO2/FiO2 <100;
• PaCO2 >60 мм рт. ст.;
• pH <7,25;
• Vt <4 мл/кг (дыхательный объем (мл)/масса тела (кг) пациента);
• SpO2 <90%.

Рекомендуемые особенности проведения ИВЛ:

• P пиковое <35 см вод. ст.;
• P плато <30 см вод. ст.;
• Уровень ПДКВ регулируется по величине SpO2 (минимально достаточно — 92%) и параметрам гемодинамики.

Алгоритм: 5-8-10 см вод. ст.

В процессе проведения респираторной поддержки следует использовать следующие основные положения:

Дыхательный объём (ДО, Vt) — не более 4-6 мл/кг идеальной массы тела («протективная» ИВЛ) (В);

Частота дыхания и минутный объём вентиляции (MVE) — минимально необходимые, для поддержания РаСО2 на уровне менее 45 мм рт. ст. (кроме методологии «допустимой гиперкапнии») (С);

Выбор РЕЕР — минимально достаточный для обеспечения максимального рекрутирования альвеол и минимального перераздувания альвеол и угнетения гемодинамики («протективная» ИВЛ) (A);

Синхронизация пациента с респиратором — использование седативной терапии (в соответствии с протоколом седации) и при тяжелом течении ОРДС непродолжительной (обычно, менее 48 часов) миоплегии, а не гипервентиляции (PaCO2 <35 мм рт .ст.) (C);

Соблюдение протокола отлучения пациента от аппарата ИВЛ — ежедневно необходимо оценивать критерии прекращения ИВЛ (C).

При выборе режима вентиляции клиническое решение принимается в основном с учётом четырёх важных факторов: возможного перерастяжения лёгких объёмом или давлением, степени артериального насыщения гемоглобина кислородом, артериального рН, фракционной концентрации кислорода (токсическое воздействие кислорода).

Проведение «безопасной» ИВЛ возможно как в режимах с управляемым давлением (PC), так и в режимах с управляемым объемом (VC). При этом в режимах с управляемым объемом желательно использовать нисходящую форму инспираторного потока, так как она обеспечивает лучшее распределение газа в разных отделах легких и меньшее давление в дыхательных путях. В настоящее время отсутствуют убедительные данные о преимуществе какого-либо из вспомогательных режимов респираторной поддержки. При применении управляемых режимов респираторной поддержки следует как можно быстрее перейти к режимам вспомогательной вентиляции.

Прекращение респираторной поддержки

Вопрос о прекращении ИВЛ может быть поставлен только в условиях регресса дыхательной недостаточности пациента.

Принципиальными моментами готовности являются:

• Отсутствие неврологических признаков отека головного мозга (например, можно отучать пациентов в вегетативном состоянии) и патологических ритмов дыхания,
• Полное прекращение действия миорелаксантов и других препаратов, угнетающих дыхание,
• Стабильность гемодинамики и отсутствие жизнеопасных нарушений,
• Отсутствие признаков сердечной недостаточности (увеличение сердечного выброса в процессе снижения респираторной поддержки — показатель успешности отучения),
• Отсутствие гиповолемии и выраженных нарушений метаболизма,
• Отсутствие нарушений кислотно-основного состояния,
• PvO2 >35 мм рт. ст.,
• Отсутствие выраженных проявлений ДВС-синдрома (клинически значимой кровоточивости или гиперкоагуляции),
• Полноценная нутритивная поддержка пациента перед и во время процесса «отлучения» от респиратора, компенсированные электролитные расстройства,
• Температура менее 38 град С.

В любом случае, при развитии тяжелой дыхательной недостаточности целесообразным является начало традиционной ИВЛ.