При развитии первых признаков острой дыхательной недостаточности (ОДН) начать оксигенотерапию через маску или носовые катетеры. Оптимальным уровнем эффективности кислородотерапии является повышение сатурации кислорода выше 90%, или наличие эффекта заметного и стойкого роста этого показателя. При этом нижний порог не должен быть ниже 55-60 мм рт. ст.
При отсутствии эффекта от первичной респираторной терапии — оксигенотерапии, целесообразно решить вопрос о применении искусственной вентиляции легких (ИВЛ). При выборе ИВЛ, начальной тактикой допустимо использовать неинвазивную вентиляцию легких по общепринятым правилам и методикам.
Возможно начало респираторной поддержки у пациентов с ОРДС при помощи неинвазивной вентиляции при сохранении сознания, контакта с пациентом, индексе PaO2/FiO2 более 150 мм рт. ст., стабильной гемодинамике (см. клинические рекомендации ФАР «Применение неинвазивной вентиляции легких»). При низкой эффективности и/или плохой переносимости неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ), альтернативной НИВЛ также может служить высокоскоростной назальный поток.
Показания к неинвазивной вентиляции:
- тахипноэ (более 25 движений в минуту для взрослых), не исчезает после снижения температуры тела;
- PaO2 <60 мм рт. ст. либо PaO2/FiO2 <300;
- PaCO2 >45 мм рт. ст.;
- pH <7,35;
- Vt <4 мл/кг (дыхательный объем (мл)/масса тела (кг) пациента);
- SpO2 <92%;
Абсолютные противопоказания к проведению НИВЛ: выраженная энцефалопатия, отсутствие сознания; аномалии и деформации лицевого скелета, препятствующие наложению маски.
При неэффективности неинвазивной вентиляции — гипоксемии, метаболическом ацидозе или отсутствии увеличения индекса PaO2/FiO2 в течение 2 часов, высокой работе дыхания (десинхронизация с респиратором, участие вспомогательных мышц, «провалы» во время триггирования вдоха на кривой «давление-время»), показана интубация трахеи.
При наличии показаний начало «инвазивной» ИВЛ необходимо осуществлять безотлагательно (частота дыхания более 35 в 1 мин, нарушение сознания, снижение РаО2 менее 60 мм рт. ст. или снижение SpО2 <90% на фоне инсуффляции кислорода. При этом следует иметь в виду, что прогрессирование дыхательной недостаточности может происходить чрезвычайно быстро.
Стратегическая цель респираторной поддержки заключается в обеспечении адекватного газообмена и минимизации потенциального ятрогенного повреждения лёгких.
Показания к ИВЛ:
- неэффективность проведения неинвазивной вентиляции легких;
- невозможность проведения неинвазивной вентиляции легких (остановка дыхания, нарушение сознания, психики пациента);
- нарастающая одышка, тахипноэ (более 35 движений в минуту) — не исчезает после снижения температуры тела;
- PaO2 <60 мм рт. ст. либо PaO2/FiO2 <100;
- PaCO2 >60 мм рт. ст.;
- pH <7,25;
- Vt <4 мл/кг (дыхательный объем (мл)/масса тела (кг) пациента);
- SpO2 <90%.
Рекомендуемые особенности проведения ИВЛ:
- P пиковое <35 см вод. ст.;
- P плато <30 см вод. ст.;
- Уровень ПДКВ регулируется по величине SpO2 (минимально достаточно — 92%) и параметрам гемодинамики.
Алгоритм: 5-8-10 см вод. ст.
В процессе проведения респираторной поддержки следует использовать следующие основные положения:
Дыхательный объём (ДО, Vt) — не более 4-6 мл/кг идеальной массы тела («протективная» ИВЛ) (В);
Частота дыхания и минутный объём вентиляции (MVE) — минимально необходимые, для поддержания РаСО2 на уровне менее 45 мм рт. ст. (кроме методологии «допустимой гиперкапнии») (С);
Выбор РЕЕР — минимально достаточный для обеспечения максимального рекрутирования альвеол и минимального перераздувания альвеол и угнетения гемодинамики («протективная» ИВЛ) (A);
Синхронизация пациента с респиратором — использование седативной терапии (в соответствии с протоколом седации) и при тяжелом течении ОРДС непродолжительной (обычно, менее 48 часов) миоплегии, а не гипервентиляции (PaCO2 <35 мм рт .ст.) (C);
Соблюдение протокола отлучения пациента от аппарата ИВЛ — ежедневно необходимо оценивать критерии прекращения ИВЛ (C).
При выборе режима вентиляции клиническое решение принимается в основном с учётом четырёх важных факторов: возможного перерастяжения лёгких объёмом или давлением, степени артериального насыщения гемоглобина кислородом, артериального рН, фракционной концентрации кислорода (токсическое воздействие кислорода).
Проведение «безопасной» ИВЛ возможно как в режимах с управляемым давлением (PC), так и в режимах с управляемым объемом (VC). При этом в режимах с управляемым объемом желательно использовать нисходящую форму инспираторного потока, так как она обеспечивает лучшее распределение газа в разных отделах легких и меньшее давление в дыхательных путях. В настоящее время отсутствуют убедительные данные о преимуществе какого-либо из вспомогательных режимов респираторной поддержки. При применении управляемых режимов респираторной поддержки следует как можно быстрее перейти к режимам вспомогательной вентиляции.
Прекращение респираторной поддержки
Вопрос о прекращении ИВЛ может быть поставлен только в условиях регресса дыхательной недостаточности пациента.
Принципиальными моментами готовности являются:
- Отсутствие неврологических признаков отека головного мозга (например, можно отучать пациентов в вегетативном состоянии) и патологических ритмов дыхания,
- Полное прекращение действия миорелаксантов и других препаратов, угнетающих дыхание,
- Стабильность гемодинамики и отсутствие жизнеопасных нарушений,
- Отсутствие признаков сердечной недостаточности (увеличение сердечного выброса в процессе снижения респираторной поддержки — показатель успешности отучения),
- Отсутствие гиповолемии и выраженных нарушений метаболизма,
- Отсутствие нарушений кислотно-основного состояния,
- PvO2 >35 мм рт. ст.,
- Отсутствие выраженных проявлений ДВС-синдрома (клинически значимой кровоточивости или гиперкоагуляции),
- Полноценная нутритивная поддержка пациента перед и во время процесса «отлучения» от респиратора, компенсированные электролитные расстройства,
- Температура менее 38 град С.
В любом случае, при развитии тяжелой дыхательной недостаточности целесообразным является начало традиционной ИВЛ.
