+38 (044) 537-36-86
+38 (044) 537-36-86



+38 (050) 311-39-67



+38 (050) 410-75-57



ukrtelemed@ukrtelemed.com.ua

Неинвазивная вентиляционная поддержка при коронавирусе COVID-19: друг или враг?

Лиам Давенпорт, 07 апреля 2020 г.
www.medscape.com
Mediscape logo 450 px

 

Ввиду того, что отделения интенсивной терапии (ОИТ) во многих странах перегружены из-за начала пандемии коронавируса COVID-19, многие больницы обратились к неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ) для предотвращения тяжелой дыхательной недостаточности и ослабления нагрузки на ограниченные ресурсы сектора здравоохранения.

Некоторые американские клиницисты считают эту практику спорной, но она широко применяется в Китае и набирает обороты в Европе, и теперь ее рекомендует Европейское общество медицины интенсивной терапии (ESICM).

И ведутся споры относительно того, должны ли устройства НИВЛ, такие как аппараты с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP), которые обычно используются для лечения апноэ сна, использоваться в первую очередь, или, лучше подавать больным кислород, через носовую канюлю с высоким потоком (HFNC).

Другая проблема заключается в том, перевешивают ли преимущества использования неинвазивной вентиляции легких риски возможной аэрозолизации вируса, что может увеличить риск внутрибольничной инфекции. Эта проблема может быть особенно актуальна, когда не хватает средств индивидуальной защиты для медицинского персонала.

В некоторых местах, особенно в Италии, используются шлемные устройства, которые полностью закрывают голову пациента и могут помочь ограничить аэрозоль — в отличие от лицевых масок, обычно используемых с другими НИВЛ.

 

CPAP или подача кислорода через носовую канюлю для медленного развития заболевания?

НИВЛ определяется как способ вентиляции, который поддерживает дыхание, обеспечивая дыхание с механической поддержкой без необходимости интубации или хирургии дыхательных путей. Существует два основных типа: вентиляция с отрицательным давлением и неинвазивная вентиляция с положительным давлением (NIPPV).

Последний тип далее подразделяется на несколько подтипов, включая CPAP и двухуровневое положительное давление в дыхательных путях (BiPAP).

Устройства НИВЛ уменьшают усилие при дыхании и помогают поддерживать альвеолы раскрытыми, тем самым увеличивая оксигенацию.

Детализируя итальянский опыт пандемии COVID-19, один из экспертов отметил, что CPAP может быть полезным не только для уменьшения количества случаев с необходимостью перевода пациента в ОИТ и количества пациентов, нуждающихся в интубации, но также и потому, что медсестры могут управлять такими CPAP-аппаратами.

Тем не менее, являются ли CPAP и аналогичные устройства NIV лучшим выбором?

Как сообщает Medscape Medical News, 23 марта ESICM выпустил одно из первых международных руководств по ведению пациентов в критическом состоянии с COVID-19 в реанимации.

ESICM предлагает использовать кислород, доставляемый через носовую канюлю с высоким потоком (HFNC), в качестве терапии первой линии для пациентов с COVID-19 и острой гипоксической дыхательной недостаточностью, предпочтительнее, чем NIPPV / CPAP, хотя последний может использоваться «с тщательным мониторингом и оценкой с коротким интервалом на предмет ухудшения дыхательной недостаточности.»

Тем не менее, это не рекомендации, а просто предложения, не подкрепленные серьезными доказательствами, отмечает общество.

И в исследовании из Китая HFNC был самой распространенной вентиляционной поддержкой. Из пациентов, испытывающих тяжелую острую дыхательную недостаточность из-за COVID-19, 63% получали HFNC в качестве терапии первой линии и 33% — НИВЛ.

Напротив, Национальная служба здравоохранения в Англии пошла другим путем; она рекомендует отдавать предпочтение CPAP перед HFNC, говоря, что последний метод «не оправдан в полной мере в случае  пациентов с COVID-19, из-за недостаточной эффективности, использования кислорода и возможности распространения инфекции».

 

«Мы не знаем влияния этих методов на результаты лечения пациентов».

Ведущий автор руководств ESICM Валид Альхаззани, доктор медицинских наук, Университет МакМастер, Гамильтон, Онтарио, Канада, признает, что дискуссия вокруг НИВЛ «основана на косвенных данных, общении с коллегами, которые лечили большое количество пациентов с COVID-19, и здравом смысле».

Он сообщил Medscape Medical News, что в Китае и Италии «многие пациенты с COVID-19 получали HFNC и NIPPV, но мы не знаем, каким было влияние этих методов лечения на развитие болезни и результат для заболевших коронавирусом».

И это то, что больше всего беспокоит Анжелу Роджерс, доктора медицины, доктора медицинских наук, отделение легочной и критической помощи, Стэнфордский университет, Калифорния.

Она рассказала Medscape Medical News: «У меня сложилось впечатление, что большинство учреждений США не используют NIPPV, при том, что есть много противоречий относительно использования HFNC».

Это «не только из-за риска аэрозолизации … но также из-за опасений, что пациентам может внезапно стать намного хуже, и что интубация на ранней стадии может быть самой безопасной вещью для ухода за пациентами», объяснила она.

«[HFNC] – это такая тема, которая была наиболее спорной для нас здесь в Стэнфорде, есть люди, которые серьезно выступают и «за» и «против» использования HFNC. Многие известные институты [в США] используют [HFNC], многие другие известные институты не используют», — сказала она.

 

Риск заражения от аэрозолизации

Как насчет риска инфекции от аэрозолизации?

При разработке рекомендаций, основанных на их передовом опыте лечения COVID-19, Массимилиано Сорбелло, доктор медицинских наук, Университетская больница AOU Policlinico San Marco, г.Катания, Италия, и его коллеги обнаружили, что «все стратегии введения кислорода для пациентов со спонтанной вентиляцией носят риски аэрозолизации и передачи заболевания».

Это подчеркнул Лили Гуан, доктором медицинских наук, Национального центра клинических исследований респираторных заболеваний, г.Гуанчжоу, Китай, и его коллеги, которые сообщили об их опыте в Европейском респираторном журнале.

«Большинство пациентов все еще получают респираторную поддержку через носовой катетер или обычную маску в отделениях общего профиля или отделениях неотложной помощи с ограниченными медицинскими ресурсами», — сказали они, отметив, что внутрибольничные уровни инфицирования COVID-19 в китайских больницах оцениваются примерно в 40 %.

«Дисперсия выдыхаемого воздуха во время неинвазивной респираторной поддержки может увеличить риск передачи коронавируса и требует большего внимания со стороны медицинского персонала», — отмечают они.

Альхаззани сказал, что, хотя известно, что «NIPPV / CPAP является процедурой аэрозолизации с повышенным риском передачи заболевания», тоже самое можно сказать и о HFNC.

«Мы не знаем, так как нет хороших исследований на этот счет», сказал он Medscape Medical News.

Редакторы, пишущие о руководящих принципах ESICM в JAMA, соглашаются: «Учитывая потенциальные риски непреднамеренной вирусной аэрозолизации с использованием открытых контуров пациента с высоким расходом, таких как HFNC, необходимо более тщательное изучение этого потенциального источника для передачи заболевания».

«В настоящее время клиницисты и лица, принимающие решения, которые пытаются сдержать вспышку коронавируса, могут испытывать неудобства из-за либерального использования HFNC и NIPPV, особенно если оно продлено, в переполненных отделениях неотложной помощи или в больничных палатах», — заключают они.

 

Поиск альтернативных устройств и надежда на шлем

Возможно, предвидя такое использование, FDA совместно с другими странами объявило о срочном руководстве по модификации дыхательных аппаратов, если только они не «создают чрезмерный риск».

«Если аппараты ИВЛ в вашем учреждении заканчиваются, рассмотрите альтернативные устройства, способные обеспечивать дыхание или поддерживать давление, чтобы удовлетворить необходимые с медицинской точки зрения методы лечения для пациентов, нуждающихся в такой вентиляционной поддержке», — говорится в руководстве.

Это включает в себя использование устройств для лечения апноэ во сне (лечения дыхательной недостаточности), «при условии, что применены соответствующие меры для минимизации аэрозолизации», таких как фильтры, отмечается в документе.

Есть также надежда, что вентиляция с использованием шлемов может помочь снизить риск внутрибольничной инфекции — в этом случае шлем заменяет лицевую маску в качестве способа доставки кислорода.

Шлем состоит из пластикового колпака, который надевается на голову и крепится к резиновой манжете с воротником, напоминающей водолазные шлемы викторианской эпохи. Их потенциал в нынешней пандемии был продемонстрирован на ярких кадрах Sky News, где показана комната, заполненная итальянскими пациентами COVID-19, на которых были одеты такие шлемы в отделении неотложной помощи.

Итальянская версия шлема более продвинутая, чем доступные в других странах — она была разработана с антивирусным фильтром для предотвращения аэрозолизации и более удобна для пользователя, с дополнительными портами для медицинского персонала.

Однако итальянский шлем не одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA), хотя устройство шлема было опробовано Национальным институтом здравоохранения США (NIH) в качестве лечения острого респираторного дистресс-синдрома.

В любом случае, итальянское правительство запретило экспорт шлемных устройств, пока Италия борется с собственным кризи сом, связанным с эпидемией COVID-19.

Вследствие этого больницы в США обращаются к шлемам местного производства, а количество заказов на них растет.

Тем не менее, есть некоторые предостережения по поводу шлемов.

Методические рекомендации ESICM описывают их как «привлекательный вариант», потому что «было показано, что они уменьшают рассеивание выдыхаемого воздуха», но авторы подчеркивают, что они «не уверены» в безопасности или эффективности шлемов в борьбе с  COVID-19, и поэтому они «не могут дать рекомендации относительно использования шлемов NIPPV по сравнению с маской NIPPV».

Лоренцо Берра, доктор медицинских наук, медицинский директор по респираторной помощи в Массачусетской больнице общего профиля в Бостоне, пошел еще дальше.

Он сказал Wall Street Journal, что, хотя устройство шлема «может выиграть некоторое время» для пациентов, он «скептически относится к использованию его для большого числа пациентов, если нет вентиляторов».