Онлайн-консультация

Фамилия

Имя

Отчество

Возраст

Дата рождения

Вес

Рост

Национальность

Город проживания (пгт, село)

Контактные телефоны:
Личный (мобильный)

Домашний

Рабочий

Ваш e-mail

Место работы

Профессия

Адрес для информационных сообщений

Кто направил

Основные жалобы пациента на момент врачебного осмотра

1.Увеличение массы тела за последние 3-5 лет
ДаНетНе знаю
Если ответ Да, то насколько килограмм увеличился Ваш вес?

2.Избыточная дневная сонливость и засыпание в определенных ситуационных состояниях
ДаНетНе знаю

3.Засыпание за рулем или при остановке на красный свет светофора (в пробке)
ДаНетНе знаю

4.Во время длительной поездки за рулем есть ли у Вас желание остановиться на кратковременный сон?
ДаНетНе знаю

5.Громкий ночной храп, на который жалуются близкие пациенту люди
ДаНетНе знаю

6.Как долго у Вас храп?
Несколько месяцевОт 1 до 2-х летОт 2-х до 5-ти летБолее 5-ти лет

7.Остановки дыхания во сне, которые отмечают близкие пациенту люди
ДаНетНе знаю

8.Как давно у Вас остановки дыхания?
Несколько месяцевОт 1 до 2-х летОт 2-х до 5-ти летБолее 5-ти лет

9.Явления ночной полиурии (частые хождения ночью в туалет)
1-2 раза3-4 раза5-6 раз и более

10.Частые ночные пробуждения
ДаНетНе знаю

11.Ночная изжога
ДаНетНе знаю

12.Утренние головные боли или отсутствие ощущения бодрости по утрам
ДаНетНе знаю

13.Изменения артериального давлення или нарушения в сердечной деятельности
ДаНетНе знаю

14.Изменение потенции или другие сексуальные расстройства
ДаНетНе знаю

15.Ночные поты
ДаНетНе знаю

16.Бывают ли у Вас сновидения
ДаНетНе знаю

17.Опишите свои сновидения

18.Ночные кошмары
ДаНетНе знаю

19.Снижение памяти
ДаНетНе знаю

20.Депрессивное состояние
ДаНетНе знаю

21.Повышенная вялость, усталость
ДаНетНе знаю

22.Наличие данной проблемы у родителей, у бабушки, у дедушки
ДаНетНе знаю

23. Основное самочувствие (сейчас)

24. Болезни в детском возрасте
а) тонзиллит (ангина)
б) аденоиды

25. Болезни в зрелом возрасте
а) боткина
б) желтуха
в) гепатит

26. Психические заболевания

27. Травмы, в том числе
а) черепно-мозговые травмы
б) травмы носа

28. Оперативные вмешательства, в том числе
Лор (отоларингологические):
а) аденоидэктомия
б) тонзилэктомия

29.Наркозы, оперативные вмешательства под наркозом